疼痛科具有高風(fēng)險(xiǎn)性的特點(diǎn),處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致患者個(gè)人、家庭、醫(yī)生、社會(huì)的問(wèn)題,如果不能直面這一問(wèn)題,那么將影響疼痛科的發(fā)展。作為疼痛科醫(yī)生,同樣面臨各種風(fēng)險(xiǎn),在安全的前提下通過(guò)各種努力解除患者疾苦時(shí),我們才能實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的提升。
portant;">02、疼痛科風(fēng)險(xiǎn)之誤診誤治
我們先來(lái)看幾個(gè)病例。一例患者被診斷為腰椎間盤(pán)突出癥,行腰5骶1側(cè)隱窩注射治療后自述癥狀加重,情緒激動(dòng),經(jīng)仔細(xì)查體,發(fā)現(xiàn)右側(cè)第三腰椎橫突處腫塊,后診斷為肝癌轉(zhuǎn)移。
某科室收治一例42歲女性腰椎間盤(pán)突出癥患者,治療兩周后患者癥狀明顯加重,由原先下床活動(dòng)腰腿疼痛進(jìn)展為臥床休息時(shí)也疼痛,會(huì)診考慮為多發(fā)性骨髓瘤,建議復(fù)查MRI見(jiàn)股骨頸鑿骨樣破壞,繼而查骨髓象,確診為多發(fā)性骨髓瘤,轉(zhuǎn)血液科治療,疼痛迅速減輕,同時(shí)平息了一場(chǎng)醫(yī)療糾紛。
某市立醫(yī)院收治一例中年男性患者,房?jī)?nèi)裝修刷墻后半年,其腰腿痛突然加重,查CT示:腰4～5椎間盤(pán)突出,行膠原酶溶盤(pán)術(shù)。術(shù)后劇烈腰腿痛5天,服鎮(zhèn)痛藥及側(cè)隱窩注射消炎鎮(zhèn)痛液無(wú)效。查體:痛苦貌,強(qiáng)迫仰臥位,直腿抬高試驗(yàn)右側(cè)30度,拇背伸肌肌力4級(jí),雙下肢觸痛覺(jué)存在。二便正常。體溫及血象正常。復(fù)查MRI可見(jiàn)腰3～骶1有巨大腫物,遂進(jìn)行手術(shù)探查,病理結(jié)果為神經(jīng)鞘瘤伴壞死。
通過(guò)以上三個(gè)病例,我們可以發(fā)現(xiàn),誤診會(huì)帶來(lái)非常嚴(yán)重的后果,足以突顯正確診斷的重要性,合理的糾正錯(cuò)誤的診斷可以使患者的痛苦得到解除,也可以使即將發(fā)生的醫(yī)療糾紛得到平息。
portant;">03、疼痛科風(fēng)險(xiǎn)之治療風(fēng)險(xiǎn)
任何治療過(guò)程都可能存在風(fēng)險(xiǎn),綜合概括如下:①可能由于穿刺失誤導(dǎo)致各類損傷,如穿刺損傷神經(jīng)可引起癱瘓,穿刺損傷血管引起出血,穿刺損傷器官引發(fā)器官功能障礙等;②藥物逾量、誤入甚至擴(kuò)散過(guò)廣所產(chǎn)生的并發(fā)癥;③使用激光、射頻、等離子等治療時(shí)若參數(shù)設(shè)置不對(duì)或治療部位不當(dāng)引起的物理?yè)p傷;④臨床上非常棘手卻又屢見(jiàn)不鮮的感染問(wèn)題;⑤治療后發(fā)生的并發(fā)癥。
portant;">04、疼痛科風(fēng)險(xiǎn)之合并癥風(fēng)險(xiǎn)
該類風(fēng)險(xiǎn)包括兩類系統(tǒng),即非疼痛病變系統(tǒng)和疼痛病變系統(tǒng)。非疼痛病變系統(tǒng)可理解為疼痛病變系統(tǒng)與合并癥非同一類系統(tǒng),如疼痛源于脊柱源性而其并發(fā)癥為心血管類,原發(fā)病為高血壓而出現(xiàn)腦溢血等。
曾有一例59歲確診肩周炎的患者,考慮其年齡因素,詢問(wèn)患者既往史, 患者否認(rèn)心臟疾病史, 查體血壓為160/110mmHg,追加心電圖檢查示心臟高側(cè)壁心肌梗死,遂將患者送至心內(nèi)科搶救,免除了一例可能因合并癥的疏忽而導(dǎo)致的患者死亡。
疼痛病變系統(tǒng)為神經(jīng)系統(tǒng)不同階段發(fā)生損傷。一例中年男性患者,輪椅推入院,已行三次手術(shù),右下肢腰部神經(jīng)分布區(qū)域仍劇烈疼痛,經(jīng)檢查后給予腰5～骶1側(cè)隱窩注射治療后患者疼痛迅速消失,但第四天出現(xiàn)下肢癱瘓,MRI示:腰1后有一游離骨片向后移位壓迫了脊髓圓錐,建議患者急診手術(shù),患者非常不配合。
合并癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)極其容易被忽略,所以臨床醫(yī)生一定要提高警惕,除了誤診誤治及治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)外,同時(shí)多考慮合并癥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。
針刀治療如何防范醫(yī)療事故?
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在醫(yī)療糾紛不斷出現(xiàn)的今天,作為醫(yī)務(wù)工作者,特別是從事針刀醫(yī)療的工作者,更應(yīng)防范醫(yī)療事故的發(fā)生。筆者將十余年來(lái)治療數(shù)十萬(wàn)例患者的體會(huì)作一小結(jié),愿此能對(duì)同道有所裨益。
國(guó)務(wù)院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,*高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》這兩部法規(guī)已成為我們依法行醫(yī)的重要法典。
規(guī)定中第四條第八款指出:"因治療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。"
由醫(yī)療行為引起侵權(quán)訴訟,行舉證,如果醫(yī)療舉證不能證明自已的醫(yī)療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)或與損害后果無(wú)因果關(guān)系,法院則將依法推定,醫(yī)方將承擔(dān)不利的后果。
針刀技術(shù)作為一種新型閉合性微創(chuàng)技術(shù),因其具有無(wú)切口、無(wú)出血、無(wú)痛苦、療效確切、治愈率高等特點(diǎn),已為越來(lái)越多的患者所認(rèn)可。此項(xiàng)技術(shù)已日漸普及。但應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到,針刀治療同任何手術(shù)一樣,具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性,在診療過(guò)程中理應(yīng)作好如下幾點(diǎn):
1、嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診工作制度,熱情接待病人,實(shí)事求是地介紹針刀技術(shù)的特色,特別是針刀治療的適應(yīng)癥,杜絕本?？浦委熯m應(yīng)癥以外的病人,嚴(yán)禁經(jīng)濟(jì)利益*,見(jiàn)了疼痛、麻木病人就想扎針刀。確診和掌握適應(yīng)癥才是關(guān)鍵。
2、全面收集患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史及診治情況,并作必要的物理檢查和影像學(xué)檢查,包括X光片、CT片、MRI片等。診斷不清者,暫不能收治,千萬(wàn)不能想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)而不作必需的檢查。不然一旦出現(xiàn)糾紛,醫(yī)方舉證不能,必將敗訴無(wú)疑。
3、詳細(xì)書(shū)寫(xiě)?？撇v,將所得到的病史資料綜合分析后,告知病人。特別是現(xiàn)在的功能障礙程度,有無(wú)肌肉萎縮及今后可能出現(xiàn)的后果,一定要講清楚,并結(jié)合針刀技術(shù)特點(diǎn),對(duì)治療后可能出現(xiàn)的效果、不適反應(yīng)均應(yīng)講明?；颊弑救瞬煌饣蛟讵q豫時(shí),不得勉強(qiáng)治療,更不可吹牛打保票,說(shuō)話一定要有分寸,留有余地。
1、針刀治療技術(shù)是一種新型閉合性手術(shù),治療室應(yīng)遵循普通外科手術(shù)室設(shè)備要求,專門(mén)管理,并設(shè)專人負(fù)責(zé)。
2、按有關(guān)規(guī)定消毒,定期檢測(cè)消毒效果,及時(shí)更換消毒液,室內(nèi)每日紫外線或臭氧消毒一次。
3、醫(yī)務(wù)人員出入治療室時(shí)應(yīng)更換專用衣、帽、鞋及口罩,治療前洗手消毒。病人入室應(yīng)先更鞋,病人親屬不得進(jìn)入治療室,以減少污染。如果不規(guī)范醫(yī)生的診療形象,病人就會(huì)覺(jué)得你不正規(guī),心理上對(duì)你的信任就會(huì)大打折扣。
4、治療室應(yīng)備用必要的急救藥品、器械、氧氣瓶、心電圖監(jiān)測(cè)儀等,并經(jīng)常更新,以保持良好的狀態(tài),做到有備無(wú)患。
1、明確手術(shù)指征,確定治療方案。如病人對(duì)治療方法不了解,應(yīng)耐心解釋。對(duì)治療前簽字有疑慮者,不可進(jìn)行治療。
2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作常規(guī)。治療中要求醫(yī)者做到定位準(zhǔn),剝離到位。每次治療后要求寫(xiě)治療記錄。如針刀松解何部位?是某一肌腱、韌帶、筋膜,還是關(guān)節(jié)囊等。并注明用何種藥物、劑量。這一點(diǎn)筆者認(rèn)為很重要。術(shù)后記錄不但能提高自已專業(yè)水平,還能為自已舉證提供充足的依據(jù)。
3、保證對(duì)病人每次治療都做到一人一針一刀,力爭(zhēng)采用一次性器具,防止交叉感染。
4、治療后,視病情告知病人應(yīng)如何休息、活動(dòng)及術(shù)后正常不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。
5、三次治療效果不明顯者,應(yīng)暫停治療,并及時(shí)會(huì)診或作進(jìn)一步檢查,以明確或排除其它疾病,或更換治療方法。
6、嚴(yán)格把控治療用藥。針刀治療需配合一些必要的治療藥,這有助于提高療效。但要堅(jiān)持應(yīng)用*正規(guī)廠家生產(chǎn)的合格產(chǎn)品,優(yōu)質(zhì)藥品,這是防止醫(yī)療意外發(fā)生的基本保證之一。
針刀手術(shù)禁忌范圍
十余年來(lái),筆者從數(shù)十萬(wàn)人次的治療中感悟至深,并總結(jié)出二十條規(guī)定掛在工作室中,時(shí)刻警示自已。
以下條款有些屬針刀治療的*禁忌,有些屬暫不能治療的,或相對(duì)禁忌。
1、全身發(fā)熱者或處在嚴(yán)重內(nèi)臟疾患的發(fā)作期;
2、施術(shù)部位有紅、腫、熱、痛或深部膿腫壞死者;
3、血友病、血小板減少癥等凝血機(jī)能不全者;
4、施術(shù)部位有重要的神經(jīng)、血管,重要臟器,針刀無(wú)法避讓,或有可能造成損傷者,非治療不可者,應(yīng)格外小心;
5、急性局部軟組織損傷有出血可能者;
6、腦源性疾病所致的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)癥狀者;
7、神經(jīng)源性疾病者;
8、診斷不清或病變部位暫不能確定者;
9、精神過(guò)度緊張或有明顯精神障礙者;
10、 嚴(yán)重的高血壓、冠心病、心肌梗塞、潰瘍病、嚴(yán)重的肝腎功能不全及傳染病者;
11、有結(jié)核病或疑有結(jié)核病史者;
12、惡性腫瘤患者(筆者平均每年可排除10余例腫瘤患者);
13、糖尿病患者,血糖未控制在正常范圍;
14、年齡在80歲以上,或體質(zhì)狀況極差者、空腹者;
15、惡性貧血者;
16、嚴(yán)重的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、膝關(guān)節(jié)畸形者,如要求治療的,一定要告知其預(yù)期效果;
17、椎管內(nèi)骨性狹窄、椎體滑脫超過(guò)II度、椎間盤(pán)突出壓迫脊髓,出現(xiàn)軟化灶者或突出壓迫神經(jīng),造成大、小便明顯障礙者;
18、嚴(yán)重的全身骨質(zhì)疏松,出現(xiàn)了廣泛的疼痛,多處有壓縮性骨折者;
19、病人要求治療效果保證達(dá)到*,并永不復(fù)發(fā)者;
20、故意尋釁者。
只有懂得禁忌癥,才能更好的掌握適應(yīng)癥,不斷地提高法制意識(shí),規(guī)范針刀醫(yī)學(xué)的治療行為,盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
在針刀技術(shù)日漸普及、成熟的今天,患者維權(quán)意識(shí)普遍增強(qiáng),認(rèn)真做好自已的工作,增強(qiáng)針刀的專業(yè)知識(shí)技能,以良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng),全心全意地為頸肩腰腿痛病人服務(wù),使針刀這門(mén)技術(shù)能更好地服務(wù)于人類。
