為進(jìn)一步完善醫(yī)療保障體系，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)國(guó)務(wù)院和省*建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)規(guī)定，順德區(qū)從2004年1月1日起實(shí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立合作醫(yī)療制度有助于城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)，是新時(shí)期城鎮(zhèn)以及農(nóng)村衛(wèi)生工作的重要內(nèi)容，對(duì)提高廣大城鄉(xiāng)居民健康水平，促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定具有重大意義。

　　一、順德區(qū)開(kāi)展城鄉(xiāng)合作醫(yī)療基本情況
　　新型合作醫(yī)療制度由*組織、引導(dǎo)和支持，持有順德區(qū)常住戶口、未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，可以根據(jù)該制度，以家庭為單位統(tǒng)一參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。結(jié)合順德經(jīng)濟(jì)發(fā)展特點(diǎn)，合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由參保人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和*補(bǔ)貼組成，按“以收定支、收支平衡”的原則籌集、使用。保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年150元，其中由參保人負(fù)擔(dān)100元，另外50 元由區(qū)、鎮(zhèn)（街道）財(cái)政各按50%的比例予以補(bǔ)貼。參保人在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)的*保險(xiǎn)金額為每人6萬(wàn)元。未參加區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保對(duì)象、五保戶由各鎮(zhèn)、街道調(diào)查摸底，報(bào)民政局審核后，由各鎮(zhèn)、街道組織統(tǒng)一參保，保險(xiǎn)費(fèi)由區(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)財(cái)政各負(fù)擔(dān)50%。

　　二、制度運(yùn)行的主要問(wèn)題
　　目前，順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療制度運(yùn)行總體上是順利的，但在運(yùn)行過(guò)程中，存在一些不足的地方。

　?。ㄒ唬┽t(yī)療服務(wù)管理模式有待提高
　　由于順德區(qū)合作醫(yī)療采用合醫(yī)又合藥的合作形式（合醫(yī)又合藥，指醫(yī)療費(fèi)用及藥費(fèi)均按比例減免，合作醫(yī)療資金主要用于支付醫(yī)藥費(fèi)減免款項(xiàng)、醫(yī)生報(bào)酬等），加上該區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)均是醫(yī)、藥合一的，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患關(guān)系中占據(jù)絕對(duì)有利位置；同時(shí)，由于該區(qū)采取“按服務(wù)付費(fèi)”的后付制支付模式，群眾先看病，然后憑病歷和發(fā)票到合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，且看病用藥缺乏有效監(jiān)管，這些直接導(dǎo)致了部分病人過(guò)度依賴醫(yī)療服務(wù)或過(guò)度用藥的現(xiàn)象，使得入院率過(guò)高，經(jīng)常出現(xiàn)小病也入院的現(xiàn)象。2004年前8個(gè)月的初步統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，基金支付數(shù)累計(jì)達(dá)到9000多萬(wàn)元，存在超出預(yù)計(jì)支出數(shù)的壓力，相當(dāng)部分資金的使用不具有醫(yī)療價(jià)值，因此基金的資源存在浪費(fèi)。

　?。ǘ┖献麽t(yī)療保費(fèi)籌集力度有待加強(qiáng)
　　目前順德根據(jù)自己地方經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，結(jié)合區(qū)、鎮(zhèn)、個(gè)人三個(gè)繳費(fèi)來(lái)源籌集基金。由于順德經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，區(qū)、鎮(zhèn)已累積一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，因此對(duì)基金的補(bǔ)貼是到位的，但個(gè)人繳費(fèi)部分遲繳、拖欠等現(xiàn)象間有出現(xiàn)，部分參保人員甚至鉆政策的空子不繳保費(fèi)。由于順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療年*賠付額為6萬(wàn)元，而收取保費(fèi)則按月征收，部分參保人員在個(gè)人享受基金賠付6萬(wàn)元后，從次月起停繳保費(fèi)。個(gè)人不繳費(fèi)導(dǎo)致區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政對(duì)該參保人員保費(fèi)補(bǔ)貼的缺失，使合作醫(yī)療基金收入減少而支出增大，導(dǎo)致權(quán)利與義務(wù)的不對(duì)稱。

　　三、完善順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的幾點(diǎn)意見(jiàn)
　　（一）建立聯(lián)動(dòng)的測(cè)算機(jī)制。根據(jù)基金收支情況、社會(huì)物價(jià)指數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用升降幅度、特殊社會(huì)事件等進(jìn)行測(cè)算及綜合評(píng)估，構(gòu)建有關(guān)的數(shù)據(jù)模型，特別是要建立與不同因素相聯(lián)系的數(shù)據(jù)模型，提出切實(shí)可行的方案，確?；疬\(yùn)作順利。

　?。ǘ┘訌?qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管
　　1.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合同管理。一是完善和細(xì)化定點(diǎn)資格條件，打破行業(yè)壟斷，讓參保人員擁有自主權(quán)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相互競(jìng)爭(zhēng)中得到實(shí)惠。二是簽訂兩個(gè)協(xié)議。首先合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，特別要明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用的控制指標(biāo)。其次是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保住院病人或親屬簽訂使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄外藥品和醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議，對(duì)自費(fèi)項(xiàng)目、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，參保人員應(yīng)具有知情權(quán)，并認(rèn)可。三是制定考核獎(jiǎng)懲辦法?？己私Y(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用的兌現(xiàn)直接掛鉤，與違規(guī)取消定點(diǎn)資格直接掛鉤，建立激勵(lì)和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。
 
　　2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。一是合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通,及時(shí)解決問(wèn)題。二是定期召開(kāi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)*的交流會(huì)，交流經(jīng)驗(yàn)，分析難點(diǎn)問(wèn)題，共同商討對(duì)策。

　　3.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。一是充分利用計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。尤其對(duì)疑點(diǎn)費(fèi)用和高額費(fèi)用進(jìn)行審核分析，及時(shí)制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是組織工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。三是鼓勵(lì)參保人員參與監(jiān)督。四是認(rèn)真組織年度考核工作。采取平時(shí)不定期檢查和年考核相結(jié)合，平時(shí)違規(guī)醫(yī)療行為的記錄與年度考核計(jì)分相結(jié)合，實(shí)行百分制計(jì)分的辦法進(jìn)行考核。對(duì)考核不合格者，終止協(xié)議，并取消定點(diǎn)資格；對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予通報(bào)表彰，并酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　?。ㄈ┕膭?lì)發(fā)展補(bǔ)充保險(xiǎn)
　　目前順德城鄉(xiāng)合作醫(yī)療年累計(jì)*賠付個(gè)人金額為6萬(wàn)元，相對(duì)本地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用水平，在多數(shù)情況下對(duì)參保人而言，基金的保障是充分的。但如果出現(xiàn)突發(fā)危重病，6萬(wàn)元保險(xiǎn)額度相對(duì)不足。因此可采用“保上?！钡姆绞?，與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽定補(bǔ)充保險(xiǎn)合同，通過(guò)加收一定金額的保費(fèi)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司對(duì)超過(guò)基金賠付上限的醫(yī)療開(kāi)支進(jìn)行一定額度的賠付，使保障程度更大。部分鄉(xiāng)村在財(cái)力允許的情況下，可用自有資金為村民購(gòu)買補(bǔ)充保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民可采用自愿購(gòu)買的方式。合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參與補(bǔ)充合同條款的制定，并且監(jiān)督補(bǔ)充合同的執(zhí)行，協(xié)助參保人辦理有關(guān)方面的事項(xiàng)。

　?。ㄋ模┐_保農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金的籌集
　　*，為確保農(nóng)村合作醫(yī)療所需資金的籌集，鎮(zhèn)、區(qū)財(cái)政應(yīng)承諾在財(cái)力允許的情況下對(duì)合作醫(yī)療實(shí)行“保底”。第二，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)宣傳，做好擴(kuò)面工作。第三，完善操作流程。如：考慮到個(gè)人繳費(fèi)100元在當(dāng)?shù)卮蟛糠秩酥胸?fù)擔(dān)不算重，建議個(gè)人繳費(fèi)一次性收取，鎮(zhèn)、區(qū)財(cái)政每月進(jìn)行補(bǔ)貼，保證資金籌集到位；同時(shí)通過(guò)簽定責(zé)任書(shū)、實(shí)行記分制等方法，加強(qiáng)村居一級(jí)征繳力度。